Система состоит из двух компонентов: композитно-иономерного пломбировочного материала и жидкости (праймер – адгезив). Представитель данной группы материалов – «Dyract АР» (фирма «Dentsply»).

Данный материал подходит для пломбирования кариозных плоскостей всех классов, клиновидных дефектов, пришеечных эрозий, пломбирований молочных зубов.

При стандартном методе использования нет необходимости в протравливании, процедура нанесения адгезива проста благодаря применению «Prime and Bond 2.1».

Материал расфасован в капсулы (всего 9 оттенков по шкале Vita, включающей 3 степени прозрачности).

Все цементы состоят из порошков и жидкостей. Основными компонентами всех порошков являются окиси цинка, кремния, алюминия, магния, кальция. Окись кремния обеспечивает блеск и стекловидность цемента, приближая его к блеску эмали. Окись алюминия придает цементу прочность и твердость. Окись цинка обусловливает прилипаемость.

Окись магния увеличивает пластичность, твердость. В зависимости от соотношения этих веществ цементы приобретают те или иные свойства. Основу жидкостей цементов составляют орто-, мета-, парафосфорные кислоты. Жидкости цементов похожи по составу, но не взаимозаменяемы.

Цементы не являются идеальными материалами. Они отличаются значительной растворимостью, невысокими физико-механическими свойствами, отсутствием адгезии к эмали и дентину (за исключением поликарбоксилатных и стеклоиономерных цементов). Но простота приготовления, технологичность, низкая цена и другие положительные качества обуславливают их широкое применение.

Согласно Международной классификации цементы подразделяются на 8 типов:

1. Цинк-фосфатные;
2. Силикатные;
3. Силико-фосфатные;
4. Бактерицидные;
5. Цинк-эвгенольные;
6. Поликарбоксилатные;
7. Стеклоиономерные;
8. Полимерные.

Правили хранения цементов и обращения сними:

Цементы необходимо хранить в сухом месте при температуре от 15 до 20 °С. Более высокая или низкая температура способствует кристаллизации жидкости.

Флаконы с порошком и жидкостью должны быть всегда плотно закрыты.

Цинк-фосфатные цементы – применяются для фиксации несъемных протезов, ортодонтических аппаратов, пломбирования каналов зубов, в качестве прокладок под постоянные пломбировочные материалы. Они состоят из порошка и жидкости, которые взаимодействуют друг с другом во время смешивания.

Порошок фосфатного цемента состоит из окиси цинка (75-90%), окиси магния (до 10%), небольших добавок двуокиси кремния, трехокиси висмута и других компонентов, модифицирующих свойства цемента. В порошок добавляют небольшое количество пигмента для получения различных оттенков.

Жидкость фосфатного цемента представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, содержащий фосфаты цинка, алюминия и магния, которые частично нейтрализуют фосфорную кислоту и смягчают реактивность жидкости.

Снижение скорости реакции позволяет при смешивании получить однородную цемениную массу. Смешивание порошка с жидкостью проводят на толстой гладкой стеклянной пластине, которую необходимо охладить до 20° для эффективного отвода тепла, выделяющегося в результате экзотермической реакции, для замешивания используют металлический шпатель.

Оптимальное соотношение порошка и жидкости колеблется от 1,8 до 2,2 г порошка на 0,5 мл жидкости. Первую порцию порошка размером с булавочную головку добавляют к жидкости и тщательно размешивают круговыми движениями, после этого половину всего порошка перемешивают с жидкостью в течение 20-30 секунд, затем производят окончательное размешивание с постепенным добавлением небольших порций оставшегося порошка. Время замешивания не должно превышать 60-90 секунд.

Критерий готовности цементной массы – отрыв шпателя от цементного теста при отсутствии тянущихся нитей. Нельзя добавлять жидкость к густо замешенной цементной массе.

Таким образом, смешивание начинают и заканчивают введением небольшого количества порошка: вначале – для медленной нейтрализации жидкости, а в конце – для достижения необходимой консистенции.

К цинк-фосфатным цементам относятся: Фосфат, Унифас, Адгезор и другие.

Силикатные цементы – предназначены для пломбирования зубов фронтальной группы и премоляров за исключением контурных пломб. Силикатный цемент состоит из порошка и жидкости.

Порошок представляет собой тонко измельченное втекло алюмосиликатов и фтористых солей и жидкости, представляющей собой раствор фосфорной кислоты с добавлением окиси цинка и гидрата окиси алюминия.

Порошок содержит: оксид кремния до 47%, оксид алюминия до 35%, оксид кальция до 14%, оксид фосфора 5%. Кроме того, в состав порошка входят: фтор, окись натрия, окись цинка, магния, лития, бария, пигменты.

Двуокись кремния делает силикатные цементы прозрачными, придает пломбе блеск после затвердения. Фтористые соединения придают цементам антикариесогенные свойства. К Недостаткам силикатных цементов относятся: хрупкость, ломкость, растворимость, токсичность, слабая адгезия в органических кислотах.

Смешивание силикатного цемента проводят на гладкой поверхности стеклянной пластинки пластмассовым шпателем, на 1 г порошка 5-7 капель жидкости. В жидкость сразу вводят половину дозы Порошка, тщательно перемешивая цементную массу круговыми движениями. Затем 2-3 порциями добавляют оставшееся количество. Смешивание проводят на небольшой площади пластины в связи с гигроскопичностью цемента. Время смешивания составляет 1 минуту.

Представители силикатных цементов – «силиции», «белацин».

Силикофосфатные цементы занимают промежуточное положение между фосфатными и силикатными цементами. Их порошок содержит 80% порошка силицина и 20% фосфат-цемента, жидкость близка по составу к жидкости силикатного цемента. Силикофосфатные цементы обладают большей механической прочностью и химической стойкостью. Их прилипаемость выше, чем силикатных цементов, они менее токсичны для пульпы, но их цветность и блеск хуже.

В процессе замешивания порошок необходимо добавлять более мелкими порциями, чем при замешивании силикатных цементов.

Силикофосфатные цементы применяют в полостях 1-2-го классов по Блеку. Типичные представители – «Силидонт», «Беладонт».

Бактерицидные цементы – представляют собой модифицированный порошок цинк-фосфатного цемента, содержащий медь, серебро, соли ртути и другие антибактериальные вещества. Реакция твердения аналогична твердению фосфатных цементов. Недостаток – нестойкость, они быстро вымываются из полости зуба, поэтому применяются редко, обычно в качестве прокладки при пломбировании амальгамами.

Представители – фосфат-цемент, содержащий серебро, «Уницем бактерицидный».

Цинк-оксиэвгенольные цементы – при смешивании окиси цинка с эвгенолом образуется твердеющий цемент, который широко применяется в качестве лечебной и изолирующей прокладок, временного пломбировочного материала, для пломбирования каналов (часто в сочетании с гуттаперчевыми или серебряными штифтами), для временной фиксации несъемных протезов.

Паста готовится замешиванием окиси цинка с эвгенолом до консистенции густой сметаны.

Обладает выраженным антисептическим, обезболивающим действием, благоприятно влияет на процессы регенерации пульпы, стимулирует ее репаративную функцию, имеет низкую теплопроводность и хорошее краевое прилегание. Отвердение происходит в течение 10-12 часов, в присутствии слюны схватывание наступает быстрее.

Цинк-оксиэвгенольные цементы нельзя применять под пластмассовые и композиционные пломбы, потому что процесс их полимеризации замедляется или прекращается.

Представители: «Кариосан», «Эодент-Rapid», «Эндосоль».

Поликарбоксилатные цементы – выпускаются в виде порошка и жидкости. Порошок – термически обработанный оксид цинка с небольшим количеством окиси магния. Жидкость – 32-42% водный раствор полиакриловой кислоты.

Основное преимущество материала – способность химически связываться с эмалью и дентином.

Материал пластичен, обладает хорошей адгезией к твердым тканям зуба, не раздражает пульпу, не боится влаги.

Предназначен для временных пломб, пломбирования молочных зубов, укрепления вкладок, штифтов, исскуственных коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов, изготовления прокладок под постоянные пломбы.

Представители – «Карбоко», «Белокор».

Стеклоиономерные цементы изобретены в начале 70-х годов, представляет собой высокоионизированные полимеры с многократно повторяющейся группой гидроксила. Стеклоиономерные цементы относятся к системам типа порошок – жидкость. Порошок представляет собой алюмосиликатное стекло, полученное оплавлением окислов кремния алюминия во фторидном флюсе с некоторым количеством фосфата алюминия. Жидкость – 50% водный раствор полиакриловой кислоты.

У водорастворимого класса стеклоиономерных цементов кислотный компонент высушивается при низкой температуре и в виде сухого порошка вводится в готовый препарат.

При обработке ткани зуба 50% раствором лимонной кислоты улучшается постоянство адгезии стеклоиономерных цементов. Наиболее важными общими свойствами стеклойономерных цементов являются:

1. Прочное водонепроницаемое краевое прилегание за счет физико-химической связи с эмалью и дентином на молекулярном уровне;
2. Отсутствие раздражающего действия на пульпу;
3. Незначительная растворимость;
4. Рентгеноконтрастность;
5. Способность выделять фториды длительное время после затвердевания;
6. Купирование усадки, присущей композитам, и прочная с ними связь;
7. Соответствие по цвету эмали зубов;
8. Устойчивость к действию кислот;
9. Близость по коэффициенту термического расширения к такому же показателю у дентина;
10. Высокая абразивная стойкость.

Стеклоиномеры делятся на следующие группы:

По назначению:

1. подкладочные;
2. постоянные;
3. для фиксации коронок, мостовидных протезов и ортодонтических аппаратов;
4. для пломбирования каналов зубов.

По способу отверждения:

1. химического отверждения;
2. светоотверждаемые;
3. комбинированные.

Показания к применению стеклоиономерных цементов:

1. Пломбирование клиновидных дефектов и эрозий постоянных зубов, пломбирование полостей 3 и 5-го классов. «Цемион РХ», «Фуджи 2», «Стион-РХ».
2. Пломбирование полостей всех классов молочных зубов. «Цемион РХ», «Цемйон АРХ».
3. Профилактическое запечатывание фиссур постоянных зубов.
4. Наложение изолирующих прокладок. «Цемион ПХ».
5. Создание основы реставрации зубов, в том числе и по технологии «Сендвич». «Фуджи 2», «Baseline».
6. Фиксация ортопедических конструкций (ортопедическая стоматология). «Ортофикс-стеклоиономерный», «Фуджи 1», «Agua Meron», «Цемион-Ф».
7. Пломбирование каналов зубов. «Стиодент».

Правила замешивания стеклоиономеров:

1. Порошок тщательно перемешивают.
2. Строго соблюдать соотношение порошок – жидкость.
3. Хранить порошок с плотно закрытой крышкой, потому что он гигроскопичен.
4. Сохранять естественное увлажнение при подготовке полости к пломбированию, чтобы не возникла боль во время и после пломбирования из-за перепадов гидродинамического давления в дентинных канальцах, возникающих в результате диффузии ионов.

Полимерные цементы – имеют двойной механизм отвердения: полимеризация при воздействии света галогеновой лампы и химическая реакция, созданы на основе матрицы БИС – ГМА.

Предназначены для фиксации виниров, брекетов, адгезионных мостовидных протезов. Зубная техника кислотного травления эмали и дентина, подготовка внутренней поверхности протеза (создание микрошероховатости) обеспечивают надежную фиксацию протезов.

Зуб сперва обрабатывают обезболивающим, делая инъекцию. Старые пломбы и сгнившие части зуба удаляют при помощи высокоскоростной дрели. Осколки удаляют и чистят поверхность.

Если стоматолог обнаружит такую область, он должен высверлить мягкую, пораженную инфекцией часть дентина, чтобы предотвратить дальнейшее распространение кариеса, и затем запломбировать образовавшуюся полость. Ставить пломбы можно различными способами.

Очень маленькие впадины можно высверливать без инъекции, но зуб может быть очень чувствителен, а так как инъекция притупляет боль, то большинство людей хотят получить ее заранее. Если вы из числа тех, кто боится уколов, то один из способов – это перетерпеть болезненность инъекций, постепенно привыкая к ним.

Дырки пломбируют, восстанавливая форму зуба.

Если зуб находится под анестезией, то стоматолог может удалить старые пломбы и пораженные части зуба, высверливая их. Обычно используется высокоскоростная дрель, создающая много шума, но это вряд ли скажется на чувствительности ваших зубов.

Скоростная бормашина быстро стачивает зубную поверхность, после чего стоматолог может обработать полость маленькой, более медленной бормашиной, вызывающей небольшую вибрацию. Некоторые действия производят при помощи грубого сверла: оно хорошо обтачивает твердые зубные ткани.

Наиболее современные методы удаления пораженной части зуба применяются в разработках, включающих в себя использование лазеров или химических препаратов, которые растворяют кариес. Однако сейчас они находятся на стадии эксперимента.

Пломбы необходимо ставить для того, чтобы закрыть щели, в которые может проникнуть кариес, и предотвратить их дальнейшее расширение.

На месте, обработанном бормашиной, остается полость, которую нужно запломбировать там, где она изменила общую форму зуба. Это можно сделать при помощи различных сложных материалов.

Амальгама: Амальгама состоит из смеси таких металлов как серебро и свинец, с добавлением ртути. Ртуть растворяет остальные металлы, после чего смесь может быть вдавлена в полость зуба, где накрепко затвердевает. Амальгама – это смесь твердых металлов, поэтому она устойчива к ударам и стачиванию. Тем не менее, ее легко разрушить, и она трескается, если плохо скреплена с зубом. В основном амальгаму используют для пломбирования задних зубов, с одной, двумя или тремя трущимися поверхностями.

Таким образом, все зависит от прочности материала; амальгама больше подходит для задних зубов, потому что ею легко пользоваться. Она устойчива к действию кислоты из пищи, или из продуктов жизнедеятельности бактерий, но она состоит из темнеющих металлов, и потому может выглядеть некрасиво.

Небольшое, но значимое количество ртути выделится из амальгамы после того, как из нее сделали пломбу, его вытесняет свинец, делая смесь безопасной. Ртуть в очень малых дозах исключает возможность отравления, но, несмотря на это, Глава Медицинского Совета рекомендует по возможности не применять ее для пломбирования зубов у беременных женщин, так как существует потенциальная возможность нарушений развития плода, а в некоторых европейских странах пломбу с амальгамой запрещено ставить детям до 16 лет.

У некоторых людей повышена чувствительность к ртути, что вызывает аллергическую реакцию, в ответ на постановку ртуть-содержащей пломбы. В результате образуется белый разъедающий напет (лихе-ноидная реакция) на внутренней поверхности щек и на языке: там, где пломба соприкасается с поверхностью слизистой. Подобная реакция не прекратится до тех пор, пока пломбу из амальгамы не удалят. Существует огромное количество статей о вреде пломб из амальгамы, приводящих к различным нарушениям, включая случаи множественного склероза и миалгического энцефаломиелита (синдрома хронической усталости). Но эта гипотеза пока не имеет точных доказательств, а обязательное удаление металлических пломб может усугубить состояние людей, и без того ослабленных болезнью.

Композитные материалы: Это альтернатива амальгамы, которую тоже можно использовать для пломбирования зубов. В первую очередь, это белый материал, называемый композитом, который имеет цвет зуба, и оттенки которого могут быть более подходящими по цвету к вашим зубам. В состав «композита» входит акрил (пластмасса) и кварц, который защищает пломбу от стачивания. В его состав могут входить и другие компоненты, но обычно они являются высветлите-лями. Композитный материал прочен и устойчив к износу, и иногда его могут использовать для восстановления задних зубов.Однако он часто прилипает или приклеивается к поверхностям соседних зубов, а следовательно, не подходит для пломбирования большой сложной поверхности задних зубов. Зато это идеальный материал для передних зубов.

Стоматолог сначала удаляет кариес или поврежденную часть зуба, а затем скрепляет оставшуюся часть с пломбой из композитного материала. Он может заполнить полость, восстановить отколовшуюся часть зуба, нанести восстанавливающий материал на поверхность, как шпаклевку. Связывающее вещество и материал пломбы обычно подбирают или приготовляют из светлых реагентов, но перед тем как это сделать, стоматолог может обрабатывать материал пломбы, чтобы не поставить ее слишком рано. По мере приготовления вещество будет высветляться за несколько секунд. Связывание происходит весьма успешно, потому что поверхность вначале чистят от кислоты, скапливающейся в мельчайших впадинах, что позволяет клеящему веществу прикрепляться очень плотно. Прочность и эффективность зависит от того, с какой стороны проходит трещина: снаружи закрепление происходит удачнее, чем с внутренней стороны зуба. Спустя некоторое время пломба может износиться или потерять прежний цвет, и вам придется ее менять. Небольшие трещины с внутренней стороны зуба тоже можно запломбировать композитом. Этот тип пломб не используется для задних зубов, и в основном оплачивается частным образом.

Альтернативы: Вещество, альтернативное композиту, называется стеклянным иономером и используется для таких процедур, как пломбирование трещин шеек зубов, или временное пломбирование. Материалы, входящие в состав композита и стеклянного иономера, теперь доступны. Усовершенствование зубных пломб идет очень быстро, и вы должны всегда просить своего стоматолога посоветовать, какой материал лучше использовать.

Вставки

Большие полости в зубах, расположенных в задней части рта, можно лечить при помощи вставок. Их изготавливают по слепкам, снятым с полостей после их обработки. Затем вставку изготавливают в лаборатории, используя слепок как модель.

Зубы вставляют в держатель, наполненный плотным пластиком для слепка. Так изготавливается пластмассовая модель зубов и десен. (1 – Пластмассовая модель зубов и десен; 2 – Материал для слепка; 3 – Держатель для слепка)

Такие вставки могут быть сделаны из золота, керамики или из композита. Золото достаточно тяжелое и прочное, оно не ржавеет, не токсично, и его можно снять, но его нужно прикреплять к зубу, а значит, всегда остается риск того, что края вставки разрушат зуб, если вставка прилегает к поверхности плохо. Керамика имеет цвет зуба, и ее можно зафиксировать на месте клеящими веществами, но она хрупка. Тем не менее, оба вида вставок хорошо выглядят и отлично работают, хотя отнимают много времени на установку и дорого стоят. Несмотря на это, их можно поставить в государственной зубной клинике, если стоматолог решит, что они клинически необходимы.

Коронки

Большая часть зуба может быть потеряна от удара, кариеса или при повторном пломбировании. В таком случае на это место придется ставить коронку, или «шапку» на зуб. Процедура включает в себя стачивание всей поверхности зуба не менее чем на два миллиметра, снятие слепка, а затем изготовление коронки, которую прикрепляют на оставшуюся поверхность зуба, чтобы закрыть сердцевину и вернуть зубу первоначальную форму.

Такие зубные коронки можно сделать из керамики. Для передних зубов слой керамики приклеивают на золото или другой драгоценный металл, или полностью делают ее из золота, или другого драгоценного металла. Последние разновидности коронок, как правило, используют для того, чтобы восстановить задние зубы. Коронки – это хороший и надежный способ восстановить сильно поврежденные зубы, благодаря которому они отлично выглядят. При этом приходится удалить большую часть зуба, но если ваш стоматолог предпочел установить коронки зубов, то это наверняка оправдано.

Коронка покрывает всю поверхноаь зуба, сточенного на несколько миллиметров. Удаленную часть зуба возмещают коронкой. (1 – Зуб с коронкой; 2 – Эмаль полностью удалена; 3 – «Шапка» или коронка, прикрепленная к зубу)

Прикрепленная чааь, восстанавливающая поверхность. Сколотую тонкую часть зуба легко можно сточить и восстановить. Замещающий кусок фиксируют на поверхноаи зуба. (4 – «Шапка», или коронка зафиксирована на осатавшейся части зуба; 5 – Обработанный зуб; 6 – Спиленная часть поверхности)

Хотя коронки теоретически доступны в бесплатной зубной клинике, стоматологу за них приходится платить, и качество зависит не от цены зубов, а от сложностей лечения частным порядком. Цена может достигать от 100 долларов до нескольких тысяч фунтов стерлингов, в зависимости от того, где будет сделана работа: в государственной зубной клинике или частным образом.

Внешняя обработка

Менее разрушительный способ, улучшающий внешний вид зубов, – нанесение тонкого защитного покрытия. В этом методе поверхность зуба спереди аккуратно зашлифовывается, что делает его внешне приглядным. Перед тем, как восстановить поверхность зуба или сам зуб, его недостающие части предварительно изготавливают в лаборатории, а уже потом эти керамические кусочки приклеивают к зубу, при помощи специальных клеящих агентов, о которых говорилось ранее. Это может обеспечить отличный косметический эффект, не прибегая к таким жестоким процедурам, как удаление части зуба и установка коронки зуба. Обычно это не годится для нижних зубов.

Как и в случае установки коронки, размер оплаты можно уменьшить только частным образом. Цена каждого обработанного зуба оговаривается отдельно и, как правило, не уступает цене коронки.

Этиология. Ожоги слизистой горячей водой, паром, электрическим током, большими дозами ионизирующей радиации.

Клиническая картина. Воздействие горячей водой, паром в легких случаях вызывает катаральное воспаление, легкую боль. При тяжелых ожогах возникают пузыри, потом они лопаются, обнажаются обширные эрозированные поверхности и зоны некроза.

Профилактика: санитарно-просветительная работа, охрана труда, правильное выполнение физиотерапевтических процедур.

Хроническая форма чаще возникает в зрелом возрасте, иногда у детей старше 10 лет, характеризуется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов, появляются боли в костях, кровотечение.

В полости рта геморрагические явления, образование пародонтальных карманов, подвижность и смещение зубов. В костной ткани челюстей рентгенологически обнаруживаются участки остеопороза, истончение кортикального слоя.

Лечение консервативное и хирургическое (спленэктомия).

Изменения в пародонте напоминают генерализованный пародонтит. Поражаются не только челюсти, но и другие кости скелета.

Лечение: гормонотерапия, антибиотики. Лечение пародонтита симптоматическое. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Четкие критерии для такой дифференциации отсутствуют, поэтому А. И. Грудянов (1997 г.) рекомендует степени тяжести для катарального и язвенного гингивита не выделять.

Клиническая картина: при остром катаральном гингивите больные жалуются на боль, жжение в области десен, кровоточивость, отечность, запах из рта.

Слизистая оболочка десны ярко-красная, отечная, легко кровоточит при прикосновении по всему десневому краю или на всем протяжении. Десневые сосочки становятся куполообразными, теряют свою остроконечную форму. Обильное отложение зубного налета.

Возможно нарушение общего состояния организма, проявляющееся головной болью, утомляемостью, повышением температуры тела.

Без лечения возможно развитие катарального иди язвенно-некротического стоматита или переход в хроническую форму.

При хроническом катаральном гингивите больные жалуются на зуд, жжение, кровоточивость десен при чистке зубов и во время приема жесткой пищи, изменение цвета межзубных сосочков. Заболевание часто обнаруживается в период профилактических осмотров, при санации полости рта.

При осмотре десна зуба гиперемирована, с синюшным оттенком, десневой край валикообразно утолщен, десневые сосочки отечные, неплотно прилегают к зубу, остатки пищи и мягкий зубной налет вокруг них. При обострении хронического катарального гингивита клиническая картина похожа на острый катаральный гингивит.

Дифференцируют катаральный гингивит с легким пародонтитом. При этом учитывают данные анамнеза, отсутствие истинных карманов и рентгенологические данные.

Лечение: устранение местных повреждающих факторов: зубного налета и зубного камня, дефектов пломбирования и протезирования зубов. При остром воспалении применяют обильные полоскания и аппликации раствором бикарбоната натрия или натрия хлорида, искусственным лизоцимом, 1% спиртовым раствором цитраля, 0,05% раствором хлорекседина.

В репаративной фазе острого катарального гингивита и при хроническом применяют обильные полоскания отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка, эвкалипт), аппликации или десневые повязки из 5% бутадиновой мази, 5-10% метилурациловой мази, 3% аспириновой мази, масла шиповника, каротолина. При выраженной кровоточивости применяют 5% раствор аминокапроновой кислоты, раствор галаскорбина. При всех формах гингивита проводят обучение рациональной гигиене полости рта и дают рекомендации по выбору зубных паст.

При хроническом катаральном гингивите применяют гидромассаж 5-7 процедур, электрофорез аскорбиновой кислоты с витамином Р, галаскорбином, аутомассаж десен.

По показаниям при лечении катарального гингивита применяют общую терапию: жаропонижающие, десенсибилизирующие средства, витаминотерапию, диетотерапию.



Локализованный пародонтит бывает острый, хронический и обострившейся.

Этиология: острый локализованный пародонтит встречается очень редко. Возникает в результате травмы при ортопедическом лечении, инструментом при лечении зубов, сильнодействующими химическими веществами.

Хронический локализованный пародонтит возникает при хронической травме (нависающие края пломб, обильные зубные отложения, дефекты протезирования зубов), при перегрузке отдельных зубов, при аномалиях их отложения, скученности зубов, при патологии прикуса, при аномалийном прикреплении уздечек губ, мелком преддверии полости рта, плохой гигиене.

Клиническая картина. При остром локализованном пародонтите больные жалуются на боли в каком-то участке десны, кровоточивость и припухлость десны, боли при приеме пищи.

Слизистая оболочка определенного участка десны гиперемирована, отечна, часто с нарушением целостности эпителия и соединительной ткани, зуб подвижен, перкуссия резко болезненна. Определяется пародонтальный карман глубиной до 3-4 мм. Изменений альвеолярного отростка на рентгенограмме нет.

Хронический локализованный пародонтит протекает длительно, больные жалуются на боли и кровоточивость при еде в области определенных зубов, подвижность зубов. Объективно в области нескольких рядом стоящих зубов виден цианоз и отечность десны. При начальной стадии заболевания пародонтальные кармарил отсутствуют, по мере развития заболевания появляются пародонтальные карманы различной глубины с экссудатом или грануляциями. Степень подвижности зубов различна.

При обострении процесса клиническая картина становится более яркой.

Границы поражения при хроническом локализованном пародонтите определяют пробой Шиллера-Писарева, индекс гигиены от 1,0 до 3,5, ПМА более 0, ПИ – 4,0 и выше.

Рентгенологическая картина при начальной степени локализованного пародонтита характеризуется остеопорозом в верхней и средней трети межальвеолярной перегородки, деструкцией ее кортикальной пластинки. Компактная пластинка челюсти сохранена. При прогрессировании процесса отмечается резорбция межальвеолярных перегородок, которая способствует образованию костных карманов.

Локализованный пародонтит дифференцируют с катаральным гингивитом, генерализованным пародонтитом и пародонтозом.

Хронический генерализованный пародонтит

Этиология и патогенез. Пародонтит вызывают местные и общие факторы. Значительную роль в этих процессах играют нарушения эндокринной системы и обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания крови и сердечно-сосудистой системы, аллергические и аутоиммунные состояния, нарушения витаминного баланса.

Эти заболевания изменяют защитно-приспособленные механизмы тканей и органов полости рта, в связи с чем воспалительный процесс в пародонте имеет свои особенности. Вещества, образующиеся при воспалении, не ограничиваются повреждением мягких тканей, а вызывают резорбцию кости альвеолярного кармана. Местные факторы отягощают течение заболевания. Местные факторы те же, что и у гингивитов. Главным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта является микробный. Несоблюдение гигиены полости рта способствует росту зубной бляшки, которая проникает в зубодесневую бороздку. Микроорганизмы, токсины вызывают повреждение эпителия десны и воспалительную реакцию подлежащей соединительной ткани. Расширение концевых сосудов и повышение их проницаемости проявляется в кровоточивости десен.

Отечность мягких тканей возникает в результате поражения капилляров и нарушения лимфооттока. В тканях в большом количестве скапливаются простогландины, протеазы, катепсины, которые повреждают ткани. Патогенный эффект микроорганизмов усиливает механическая нагрузка, которая для ослабленного пародонта из физиологической превращается в травматическую. Наличие супраконтактов и травматических узлов усиливает разрушение тканей пародонта.

Клиническая картина. Различает хроническое и обострившееся течение генерализованного пародонтита, в том числе в виде абсцедирования, ремиссии.

При начальных признаках генерализованного лародонтита больные жалуются на неприятные ощущения в десне, кровоточивость во время чистки зубов, неприятный запах изо рта. Клинически определяются хронический симптоматический катаральный гингивит, зубные отложения, неглубокие зубодесневые карманы, чаще в области межзубных пространств, зубы неподвижны. Рентгенологически определяются нарушение целостности компактной пластинки вершин альвеолярных перегородок (деструкция), расширение периодонтальной щели в пришеечной области, реже очаги остеопороза и первые признаки деструкции костной ткани.

При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени патологические изменения более выражены. Больные жалуются на кровоточивость десен во время чистки зубов и при приеме твердой пищи, неприятный запах изо рта, быстрое образование зубного налета и зубного камня. Клинически определяется хронический катаральный или гипертрофический гингивит, пародонтальные карманы глубиной до 3-4 мм с серозно-гнойным отделяемым, патологическая подвижность зубов I степени, выраженная травматическая окклюзия. Рентгенологически определяется резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня, остеопороз альвеолярной кости выражен незначительно. Клинические признаки пародонтита проявляются у различных групп зубов по-разному: где больше, где меньше, возникает пестрая клиническая картина хронического пародонтита.

При хроническом генерализованном пародонтите средней тяжести к кровоточивости десен присоединяются боли в области шеек зубов от температурных и химических раздражителей, изменения цвета и конфигурации десны, гноетечение, при обострении, абсцедирование.

При объективном обследовании определяется катаральный или гипертрофический гингивит, пародонтальные карманы глубиной до 5-7 мм с серозно-гнойным отделяемым, подвижность зубов I-II степени, травматическая окклюзия. Рентгенологически определяется горизонтальная и вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корня, умеренный остеопороз.

При пародонтите тяжелой степени больные жалуются на боли в деснах, кровоточивость, подвижность и смещение зубов, наличие промежутков между зубами, неприятный запах изо рта. Клинически тяжелый генерализованный пародонтит проявляется диффузным гингивитом, выраженной травматической окклюзией, подвижностью зубов II-Ш степени, пародонтальными карманами глубиной более 8 мм, обильными зубными отложениями. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани альвеолярного отростка от 1/2 длины корня до полного отсутствия стенок лунки.

При пародонтите средней и тяжелой степени часто возникают обострения. При обострении усиливаются воспалительные явления, раздражение грануляций и усиление гноетечения из карманов, образуются абсцессы и свищи, увеличивается подвижность зубов. Рентгенологическая картина не характеризует остроту воспалительного процесса. Больные жалуются на слабость, недомогание, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов.

В крови уменьшается число эритроцитов, лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формы влево, понижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ, титр комплемента и содержание альбуминов в сыворотке снижены, содержание глобулинов повышено.

Эмиграция лейкоцитов и число десквамированных клеток эпителия повышено в 4 раза по сравнению с нормой. При проведении пробы Кулаженко время образования гематомы снижено в 5-10 раз по сравнению с нормой.

Состояние ремиссии наступает только после проведения комплексного лечения и характеризуется отсутствием гингивита (десна плотная, розовая, прилежит к тканям зуба), зубных отложений нет, выделений из карманов нет. На рентгенограмме отсутствуют признаки активной деструкции межзубных перегородок, костная ткань плотная.

Дифференцируют генерализованный пародонтит с гингивитом (клиника и данные рентгенографии), в стадии ремиссии – с пародонтозом.

Лечение. Подбирается индивидуально для каждого по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение пародонта с общим воздействием на организм. Под местным понимают медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение.

Т. И. Лемецкая выделяет следующие моменты в лечении пародонтита:

I. Устранение местных раздражающих факторов.

1. Удаление зубных отложений, зубного налета.
2. Пломбирование зубов с восстановлением контактных пунктов.
3. Выравнивание окклюзионной поверхности.
4. Удаление ортопедических конструкций, не отвечающих требованиям.
5. Лечение аномалий зубов и прикуса.
6. Устранение вредных привычек.
7. Рекомендации по рациональной гигиене полости рта.

II. Устранение клинических симптомов пародонтита.

1. Лечение гингивита с учетом вида его и тяжести.
2. Ликвидация пародонтальных и костных карманов.
3. Устранение подвижности зубов.
4. Устранение дефекта зубного ряда.
5. Лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба.
6. Устранение травматической окклюзии.
7. Патогенетическое воздействие на воспалительные ткани пародонта.

III. Улучшение обменных процессов в пародонте, стимуляция регенерации.

1. Улучшение кровообращения трофики пародонта.
2. Стимуляция коллагенообразования.
3. Стимуляция остеогенеза.

Устранение местных раздражающих факторов начинают со снятия зубных отложений (зубной камень, мягкий налет). При хроническом течении процесса эту процедуру проводят в первое посещение больного. В период обострения заболевания сначала устраняют явление острого воспаления лекарственными препаратами. А. И. Грудянов (1997) рекомендует для этой цели смесь трихопола и 0,1% раствора лидокаина. Данную смесь рыхло вводят в карманы на 30 минут при интенсивной экссудации и отечности тканей. Если наложение повязки не приведет к абсцедированию (экссудация не сильно выражена), к смеси добавляют гепариновую мазь, закрывают повязкой на 2 часа. Если есть абсцессы, то их вскрывают через стенку. Через 1, реже 2 дня, когда острое воспаление снято, удаляют над- и поддесневые зубные отложения.

Различают механический (самый распространенный), химический и физический методы удаления зубных отложений.

При применении механического метода используют специальные инструменты: крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и т. д. Перед удалением зубного камня полость рта обрабатывают раствором антисептиков, изолируют операционное поле и проводят его антисептическую обработку 3% раствором йода. Незначительные зубные отложения удаляют в один сеанс. Обильные зубные отложения удаляют в 2 этапа: вначале снимают наддесневой зубной камень, затем видимый поддесневой, затем оставшийся поддесневой. При удалений зубного камня применяют рычагообразные движения, фиксировав руку на соседних зубах, подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки, зубы с подвижностью II-III степени предварительно шинируют временными шинами. Затем поверхность зубов полируют полирами и щетками с полировочными пастами.

После удаления отложений операционное поле обрабатывают растворами антисептиков.

Качество удаления отложений проводят 3% раствором йода, люголя, 2% раствором фуксина.

Химический метод основан на их растворении химическими веществами. С этой целью используют молочную, фторглюцинсерную, лимонную кислоты в виде аппликаций 50% растворов на 20-30 минут, затем полость рта необходимо прополоскать 2% раствором питьевой соды. После химического удаления зубного камня полировать зубы не нужно.

Физический метод удаления зубных отложений состоит в применении ультразвука. Используют ультразвуковой аппарат «Ультрастом» или скелер. После ультразвукового удаления зубных отложений полировка почти не нужна.

При пломбировании контактных поверхностей контактный пункт создают с учетом степени пародонтита, плотности стояния зубов в зубных рядах. При начальной степени пародонтита контактный пункт создают в виде точки.

При наличии костных карманов, атрофии межзубных сосочков контактный пункт создают в виде плоскости.

При глубоких костных карманах, наличии широких межзубных промежутков, атрофии межзубных сосочков контактный пункт не создают.

Окклюзионную нагрузку зубов определяют в первые дни лечения пародонтита. Для этого используют копировальную бумагу или восковые пластинки. При выявлении преждевременных контактов применяют избирательное пришлифовывание. Сошлифовывание тканей зубов производят в пределах слоя эмали, зубы-антагонисты в центральной окклюзии должны сохранять контакт. Пришлифовывание считают законченным при создании равномерных отпечатков на всех зубах верхней и нижней челюсти.

После пришлифовывания поверхность зубов полируют и покрывают фторлаком. Перегрузку отдельных зубов, вызванную пломбами, искусственными коронками, мостовидными протезами с удлиненными звеньями, так же как и устранение травматической окклюзии, производят в первые дни местного лечения. Для устранения травматической окклюзии ликвидируют перегрузку зубов, их патологическую подвижность, окклюзионную травму, восстанавливают зубную дугу как единую функциональную систему.

Этиология. Развитию гингивита способствуют общие и местные факторы.

Местные факторы: зубные отложения, бактериальный налет, острые края зубов, некачественные зубные протезы, нерациональные ортодонтические аппараты, ожоги слизистой, химическое воздействие, пыль (каменная, угольная, сахарная), бензин, нарушение прикуса, негигиеническое содержание полости рта.

Общие: заболевание крови, диабет, эндокринные нарушения (гипогиперфункция половых, щитовидной и паращитовидной желез, прием лекарственных веществ).

Все эти факторы вызывают изменение в слизистой десны в виде катарального воспаления или язвенно-некротического, гипертрофического процесса.

Эффективность лечения пульпита биологическим методом зависит еще от пути распространения инфекции (при маргинальном, контактном, гематогенном внедрении инфекции к локализации кариозной полости в пришеечной области биологический метод не показан), данных электрометрии до 40 мкА (Н. А. Кодола), от правильности проведения метода, соблюдения асептики и антисептики.

Решающим этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают прямое и непрямое покрытие пульпы. Непрямое – через слой околопульпарного дентина. На дне можно оставлять слой декальцинированного дентина, способного подвергаться реминерализации под медикаментозным воздействием.

Воздействие на пульпу (ее орошение) проводят теплыми, нераздражающими растворами антисептиков: 0,1% раствор этакридина лактата, 0,05% раствор фурацилина с добавлением протеолитических ферментов, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор мефенамината натрия.

После орошения на дно кариозной полости накладывают лекарственные средства патогенетического воздействия. Лечебная паста, оставляемая в полости, должна купировать воспалительный процесс. Лечение пульпита биологическим методом чаще проводят в 2 посещения, реже в 1 посещение.

Для непрямого покрытия пульпы используют однотропные пасты, содержащие кальция гидроксид («Кальцидонт», «Life», «Dical»), эвинол, альгипор, этоний, лизоцим, костную муку с гепарином (А. А. Чума-KGB, 1986 г.). Пасты «Life», «Dical» эффективны при травме пульпы зуба (Pittford Т., 1985 г.).

При лечении острых форм пульпитов применяют в первое посещение для ликвидации воспаления препараты антимикробного и противовоспалительного действия антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, кортикостероиды, ферменты и их комбинации.

Препараты и их сочетания используют с учетом их совместимости в толерантных для организма дозах (концентрация на одно вложение должна содержать не более 1000 ЕД антибиотика, не более 1 мг/мл кортикостероида). Антибиотики, ферменты оставляют на 24-28 часов, пасты с кортикостероидами – до 3 суток, в большие сроки снижается реактивность организма.

На практике врачи стоматологи применяют официальные средства, содержащие комбинации костикостероида с антибиотиками (оксикорт, гиоксизон, лоринден-С) или антимикробного средства с ферментом (ируксол).

После ликвидации воспаления в пульпе во второе посещение на дно полости накладывают одоктотропные пасты, затем изолирующую прокладку и постоянную пломбу из композиционных материалов.

При хронических формах пульпита лечение можно провести в одно посещение с применением одонтотропных паст. Если после лечения сохранилась чувствительность зуба к холодному раздражителю, больному назначают электрофорез с 2-5% раствором антисептика на область переходной складки. Если подобная мера неэффективна, применяют оперативные методы лечения пульпита.

Алгоритм биологического метода лечения пульпитов I посещение

1. Обработать полость рта антисептиками.
2. Провести инъекционное обезболивание.
3. Раскрыть, расширить кариозную полость стерильными борами.
4. Тщательно провести некротомию шаровидными борами.
5. Сформировать кариозную полость.
6. Обработать полость теплым раствором антисептика.
7. Высушить кариозную полость теплым воздухом.
8. Наложить лечебную пасту, обладающую противовоспалительным действием.
9. Замешать временный пломбировочный материал.
10. Закрыть им полость на 2-3 суток.

II посещение

1. Удалить временную пломбу экскаватором.
2. Обработать полость теплым раствором антисептика.
3. Наложить лечебную пасту одонтотропного действия.
4. Замешать изолирующую прокладку.
5. Наложить изолирующую прокладку на дно полости с помощью гладилки и штопфера.
6. Замешать постоянный пломбировочный материал.
7. Наложить пломбу, отмоделировать ее гладилкой и штопфером.

Лечение пульпитов биологическим методом в одно посещение проводится по пунктам 1-7, 13-17 данного алгоритма.